срок реализация рак

ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ? Пора извлечь уроки из прошлых ошибокЧасть материалов сайта доступна только подписчикам. На период подписки они имеют возможность оперативной консультации по статистическому анализу биомедицинских данных. Запрос на подписку направляйте редактору БИОМЕТРИКИ.Дисперсия жизни...;Регистрационный код (если есть) ; Открывать в новом окне? ;Имя нового окна ; Разрешение (1-8) ; Скорость смены (1-255) ; Задержка (миллисекунд) ; Смена рисунков со спецэффектами ("YES" или "NO") ;Произвольный рисунок поверх апплета ;X смещение наложенного рисунка ;Y смещение наложенного рисунка ;Задержка освобождения памяти ;Приоритет задачи (1..10) ; Мин. время синхр. кадра (мс); Sorry, your browser doesn't supportJava ; Сообщение для браузеров без поддержки Java (tm) Кликните по фотографии, срок реализация рак вы сможете ... Статья опубликована вМедицинской газете №86, 04.11.2005 ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ?Пора извлечь уроки из прошлых ошибокПосле судорог «детской диспансеризации», которая была хороша только тем, что на нее, видимо, не было потрачено дополнительных средств, возникал ряд аналогичных идей для контингента инвалидов, участников войны, женщин фертильного возраста. Они не были реализованы, но теперь опять звучит слово «диспансеризация». Если не удастся выехать из старой колеи, нам в  лучшем случае грозят неразумная трата средств срок реализация рак перегрузка медиков ненужной работой. У диспансеризации нет строгого определения. Ее часто срок реализация рак ошибочно сводят к обследованию людей, не считающих себя больными и, соответственно, не обращающихся к врачам с целью выявления среди них больных для проведения раннего лечения срок реализация рак лиц, с высоким риском заболеваний для их профилактики. Так, например, были сформулированы задачи для детской диспансеризации. В действительности это определение соответствует скринингу. Диспансеризация включает в себя еще срок реализация рак наблюдение за хронически больными срок реализация рак проведение мероприятий (обучение пациентов, профилактическое лечение срок реализация рак пр.), направленных на замедление развития заболевания, профилактику обострений.Собственно, именно так планировалась уникальная по масштабности советская программа диспансеризации, которая не была срок реализация рак не могла быть выполнена уже потому, что ее стоимость, вероятно, превышала весь бюджет страны Советов. Но тогда декларируемое никто срок реализация рак не собирался выполнять. Будем исходить из того, что ситуация изменилась. СкринингСкрининг основываётся на двух положениях: 1. Некоторые люди обращаются за помощью поздно, то есть тогда,  когда заболевание уже не может быть излечено имёющимися методами. Прежде всего это относится к злокачественным опухолям (далее для краткости «рак»). Опухоли малого размера лучше (чаще) поддаются  радикальной резекции. Однако пока опухоль не становится достаточно большой, человек не обнаруживает ее сам, Поэтому существует стремление определить опухоль тогда, когда она еще не выявляется самим больным, то есть на доклинической стадии. 2. Предположение о том, что если выявлять заболевания раньше, до того как они станут клинически явными, то их можно более эффективно лечить, лишь кажется очевидным. Так, применительно к раку молочной железы предполагается, что можно чаще выполнять экономные, косметически приемлемые срок реализация рак одновременно излечивающие резекции, без применения травматичных видов лечения - облучения срок реализация рак химиотерапии. В теории скрининга используется несколько гипотез, справедливость которых не доказана.1. В развитии заболевания есть  критические точки. Они разделяют: периоды, различающиеся по перспективе лечения. Например, такой точкой является момент появления региональных метастазов опухоли, до этого развивавшихся локально. Врач не может точно определить, пройдена ли такая точка в развитии заболевания отдельного пациента, но теоретически скрининг должен позволить врачу вмешаться ранее, чем заболевание пройдет такую критическую точку, как метастазирование.2. Заболевание, единожды начавшись, развивается в клиническую форму. Применительно к раку, это предположение в том, что местный рак является предшественником метастазирующего, срок реализация рак что его можно выявить. В действительности показано, что  часть случаев локализованного рака претерпевает обратное развитие. Это справедливо срок реализация рак для других болезней.3. Заболевание развивается через выявляемую скринингом локальную (скрытую) стадию. Это не всегда так. Если опухоль изначально развивается инвазивно, то попытки выявить местное поражение срок реализация рак иссечь его бесполезны. Как только скрининг вводится во всей стране, каждый новый случай выявления заболевания на ранней стадии служит, на первый взгляд, доказательством полезности скрининга. Предполагается, что если увеличивается доля ранних вмешательств, то срок реализация рак исходы болезни (лечения) будут лучше. Кажется, что показатели работы программ скрининга говорят сами за себя, но это не так. При скрининге имеет место гамма систематических ошибок (смещений), которые затрудняют оценку полезности программы.Смещение от участия добровольцевПри предоставлении людям возможности получить что-либо всегда часть людей не пользуются своим правом. В случае предоставления возможности скрининга на приглашениё откликаются добровольцы, которые более образованы, более последовательны в выполнении врачебных рекомендаций; .имеют выше доход, реже. курят срок реализация рак злоупотребляют алкоголем, то есть отличаются рядом признаков, сопутствующих здоровью срок реализация рак более быстрому выздоровлению в случае болезни. Соответственно, результаты лечения у больных, выявленных среди добровольцев, лучше, чем у прочих больных, выявленных по обращаемости. Если оценивать полезность диспансеризации, сравнивая долголетие членов ЦК КПСС с долголетием всего населения, то окажется, что у населения жизнь короче! Но причина, конечно, не в отсутствии диспансеризации, срок реализация рак в плохом питании, вредных производствах, убогом жилье.Смещение от раннего диагноза       Скрининг осуществляется в надежде на то, что по сравнению с диагностикой заболевания в симптоматический период можно ускорить выявление за счет выявления ранних симптомов симптоматического периода, еще не приведших человека к врачу, срок реализация рак за счет выявления скрытых симптомов латентного периода, которые могут быть обнаружены только инструментальными средствами. Такой диагноз при скрининге устанавливается раньше на интервал, называемый интервалом опережения. Даже если лечение не изменило продолжительности болезни, все равно продолжительность жизни больного с момента выявления болезни окажется увеличенной, поскольку болезнь выявлена раньше.Смещение от выявления медленно развивающихся случаевПри скрининге имеется больше шансов на выявление медленно развивающихся случаев известно, что чем медленнее развивается заболевание на начальной  стадии  тем медленнее оно прогрессирует на заключительной стадии. Медленно развивающиеся случаи долго не проявляют себя срок реализация рак имеют больше шансов быть выявленными в процессе скрининга. Они создают иллюзию длительной выживаемости у больных, лечение которых начато рано благодаря скринингу. Более того, при скрининге выявляются случаи заболевания, которые, будучи предоставленные естественному течению, закончились бы самоизлечением или никогда не развились до клинически заметной стадии. Например, применительно к скринингу на рак шейки матки с помощью мазков по Папаниколау показано, что  из числа женщин, отказавшихся после выявления метаплазии от вмешательства, позднее при обследовании у 36% получаются нормальные мазки. При гистологическом исслёдовании молочных желез женщин, умерших от других причин в возрасте старше 40 лет, у 40% выявляется рак молочной железы.  Можно предположить, что значительная доля таких случаев никогда не разовьется до клинически явной стадии. Оценка эффективности скринингаЕдинственный способ измерить полезность скрининга – провести проспективное контролируемое испытание с параллельными группами, в которых измеряется не летальность выявленных больных,а смертность в популяции. Напомним, что летальностью называется доля умерших больных от всех заболевших в течение острого заболевания (например, пневмония, травма) или в фиксированный срок в течение хронического заболевания (например, в течение года после диагностики рака легких). Смертностью называют долю популяции, умирающую в фиксированный период (например, за год). Применительно к отдельным заболевания вычисляют смертность от отдельной причины. Ожидается, что в результате скрининга не только выявленные больные будут реже умирать в течение года срок реализация рак дольше жить, но срок реализация рак в популяции смертность уменьшится. Если больныe будут умирать не от болезни, срок реализация рак от осложнений лечения, то смертность от болезни снизится, срок реализация рак смертность общая не изменится.Оценка программы скрининга должна делаться на основе критериев Вильсона – Джаннера (Wilson-Jungner):1. Состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изученным.3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффективно, чем в поздних.5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.6. Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым.7. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями.8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические срок реализация рак лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.9. Физический срок реализация рак психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы. 10.Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ).Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.Диагностические тесты для скринингаНа первом месте в скрининге стоит обследование людей, считающих себя здоровыми. Соответственно, его можно провести, если у болезни (состояния) есть скрытая фаза, имеются соответствующие диагностические тесты, решена проблема ложноположительных результатов. Скрытая фаза существует не у всех болезней. У большинства острых заболеваний ее нет или она очень коротка. У многих хронических заболеваний она существует, но мы незнаем, как ёе выявлять. Главной теоретической проблемой диагностического компонента скрининга является выбор диагностического теста. В простейшем случае для ранней диагностики используется тот жё тест, что срок реализация рак для клинической диагностики. Это сомнительная практика, поскольку известно, что в процессе заболевания симптомы изменяются. Использование для скрининга тестов, эффективность которых показана в клинической практике, основывается на предположении, что на доклинической стадии симптомы те же, только менее выражены. Даже если это предположение справедливо, то меньшая выраженность симптома соответствует меньшей различимости «болезни» срок реализация рак «здоровья». Так, уменьшение размеров тени от опухоли на рентгенограмме приводит к затруднению ее выявления на фоне нормальных теней. Основным результатом применения менее эффективного диагностического теста является увеличение числа ложноположительных результатов. Скрининговые тесты должны быть дешевы срок реализация рак приемлемы для людей, считающих себя здоровыми (безболезненны, необременительны, ректоскопия - плохой тест для скрининга). Скрининг почти всегда направлен на выявление редких состояний. В клинике 10 ложноположительных результатов на 2 истинно положительных - не редкость срок реализация рак не трагедия. Больные, пришедшие за помощью, с пониманием относятся к назначению новых исследований, все более травматичных, в надежде на уточнение диагноза срок реализация рак лечение заболевания, которое их беспокоит.В скрининге ситуация отличается радикально. На одного выявленного больного приходится дообследовать сотни срок реализация рак даже тысячи людей с ложноположительными результатами. Представим, что речь идет о дефекте развития плода срок реализация рак ультразвуковое исследование дает такие результаты. Если семья принимает решение рожать ребенка, то месяцы беременности превращаются в кошмар. Если семья принимает решение делать аборт, то на один погибший дефектный плод приходятся десятки здоровых. Даже в нашем обществе, с пониманием относящемся к абортам, такая перспектива не будет приемлемой для всех.На этом же примере рассмотрим перспективу дообследования. Предположим, что после ультразвукового обследования в случае обнаружения специфического симптома предусматривается амниоцентез для уточнения диагноза. Это возможно, если дефект зависит от хромосомной аномалии, как, например, синдром Дауна. Исследование клеток на наличие хромосомной аномалии может иметь очень высокие чувствительность срок реализация рак специфичность, однако сам амниоцентез является травматичной,   процедурой для беременных срок реализация рак в Значительном числе случаев приводит к аборту (до 1% случаев) срок реализация рак другим осложнениям. Таким образом, даже если программа скрининга почти исключает ненужные вмешательства при ложноположительных результатах, сами обследования могут наносить вред.Испытания программ скринингаЦелью скрининга НЕ является раннее выявление заболеваний или предшествующих им состояний (например, цитологическое выявление дисплазии клеток шеечного эпителия - мазки по Папаниколау). Целью скрининга является предотвращение нежелательных исходов, например снижение смертности от рака молочной железы. Для выяснения эффективности диагностического исследования необходимо провести диагностический эксперимент. Для выяснения эффективности программы скрининга. надо изучить, как в результате раннего выявления заболеваний важные для больных срок реализация рак для общества исходы изменятся, например снизится ли смертность от инсульта. Поэтому для подтверждения эффективности скрининга необходимы полномасштабные испытания всей программы. Требование рандомизированного слепого испытания скрининга не причуда, срок реализация рак всего лишь применение к дорогому, массовому срок реализация рак травматичному вмешательству тех же стандартов научной доказательности, которые применяются к введению в практику лекарственных средств. В принципе схема проста: люди рандомизируются на обследуемых срок реализация рак контрольных (получающих обычную помощь). Если скрининг полезен - в группе вмешательства должна с годами снизиться заболеваемость или смертность.В оценке программ скрининга на первом месте должны стоять показатели исходов, то есть результаты испытания программы скрининга на действенность. Лишь после того, как действенность программы скрининга будет показана в контролируемом испытании, ее можно реализовывать в широких масштабах. Только тогда показатели структуры срок реализация рак качества процесса займут свое место в обеспечении качества наряду с исходами.Перечисленные проблемы, связанные с реализацией программ скрининга, не означают, что создание действенных программ скрининга невозможно. Исключения известны: это скрининг на фенилкетонурию, талассемию срок реализация рак немногие другие. В каждом таком случае выполняются условия Вильсона-Джаннера.Периодические профилактические обследованияПериодические профилактические обследования (ППО) можно назвать примитивным вариантом реализации идеи раннего выявления заболеваний. Отличительными особенностями ППО являются:А. Выявление скрытых заболеваний при врачебном осмотре.Б. Применение обычных (рутинных) средств. В то время как скрининг подразумевает использование адекватных, иногда технически сложных средств, таких как измерение концентрации простатспецифического антигена, в ППО обычно планируются взвешивание, аускультация, анализ жалоб.В. Периодичность. Обычно речь идет о ежегодных обследованиях. В отдельных ситуациях рекомендуют еще более частые обследования, например беременных.Большинство программ ППО основано на убеждении в том, что обследование должно быть полезно. Ежегодные осмотры здоровых людей с профилактическими целями предложил H. Dobel в 1861г. Идея ППО была одной из практических идей санитарного движения. В последующем пациенты во всех странах, где эта идея применялась на практике, все с большим энтузиазмом воспринимали ее, срок реализация рак врачи вое более критично относились к ППО, особенно во второй половине XX века.За 150 лет в мире были внедрены многие программы ППО. Помимо всеохватывающих программ были предложены целевые программы применительно к специальным группам населения, выделенным по биологическим или социальным признакам.ППО в профессиональных группахППО наиболее последовательно реализовываются в специфических профессиональных группах, таких, как летчики срок реализация рак операторы энергетических установок. Основанием для инициации срок реализация рак поддержания таких программ является представление об общественной опасности внезапного ухудшения состояния здоровья у человека, выполняющего опасную работу (пилотирующего самолет). ППО выступает в качестве средства выявления скрытых состояний для предотвращения таких ситуаций путем своевременного лечения или дисквалификации работника. Вероятность катастроф, связанных с состоянием здоровья у членов этих профессиональных групп, низка. Однако нет доказательств, что это достигается именно благодаря ППО, срок реализация рак не первичному отбору срок реализация рак хорошим условиям труда. К этим программам ППО - истинно профилактического свойства - близки программы ППО для лиц, работающих на производстве, связанном с установленными или предполагаемыми вредными условиями труда.Программы ППО для профессиональных групп вводились без сколько-нибудь детального испытания, срок реализация рак их действенность подтверждается только данными о состоянии здоровья людей, включенных в эти программы. Результаты реализации этих программ ППО нельзя переносить на популяцию, поскольку:А. Все члены этих профессиональных групп отличаются от популяции по множеству признаков (образование, возраст, условия труда срок реализация рак т.д.) срок реализация рак включаются в них в результате самоотбора срок реализация рак организованного социального срок реализация рак медицинского отбора.Б. Эти профессиональные группы относительно невелики по численности срок реализация рак в них возможно реализовать дорогостоящие программы, сопровождающиеся значительным количеством побочных эффектов, таких как временный отрыв от трудовой деятельности, частые ложноположительные результаты, в том числе приводящие к ранней поте-ре возможности работать по профессии. Ввиду социальной значимости этих профессиональных групп их члены срок реализация рак общество в целом воспринимают это как приемлемую плату, закрепляя соответствующие положения в законах о труде срок реализация рак социальных гарантиях. К этим профессиональным группам примыкают высокопоставленные чиновники. которым также в некоторых странах обеспечивают программы ППО. Аргумент тот же - высокая социальная значимость этих людей, ими самими установленная.ППО детей срок реализация рак беременныхОдной из первых ППО была программа для беременных. Дети всех возрастов также были объектом первоочередного внимания в ППО. Никогда эти программы не были исключительно медицинскими, но носили комплексный характер, были направлены на выявление социально неблагополучных семей, предотвращение умерщвления младенцев родителями после родов срок реализация рак т.д. В беднейших странах, где качественная медицинская помощь малодоступна, такая комплексная социальная помощь является эффективной формой вмешательства для предотвращения детской заболеваемости срок реализация рак смертности. Мы не знаем, какова доля собственно медицинских компонентов такого ППО (измерение роста, взвешивание, осмотр) в достигаемом эффекте. В благополучных странах измерения роста срок реализация рак массы тела младенцев уже давно осознаны как бессмысленные срок реализация рак их предлагается упразднить. Препятствием является только социальное неравенство, вследствие которого даже в самых богатых странах есть люди, живущие впроголодь, срок реализация рак дети которых отстают в развитии из-за недоедания.Поскольку почти во всех относительно благополучных странах дети срок реализация рак подростки социально организованы в процессе обязательного образования, местом срок реализация рак средством реализации программ ППО стали школы. Там ППО также не носят исключительно медицинского характера. Они выполняют, например, функцию наблюдения за здоровьем будущих призывников. Если же говорить собственно о раннем выявлении заболеваний для их «своевременного» лечения, то эффективность ППО не только сомнительна, но срок реализация рак опровергалась неоднократно результатами исследований. Поэтому в некоторых странах ППО школьников прекратили. Одним из частых аргументов в пользу ППО школьников называют выявление случаев деформаций позвоночника. В некоторых программах они выявляются у 3% наблюдаемых школьников в год! Логика подсказывает, что вмешательства должны быть более эффективны до завершения оссификации позвоночника, но убедительных данных, подтверждающих действенность вмешательств в случае сколиоза, нет. В целом же компонент ППО - скрининг на деформацию позвоночника с последующим лечением выявленных случаев -никогда не испытывался в добро-качественном исследовании срок реализация рак не рекомендован к использованию в лучших национальных программах.Особенности диспансеризацииДиспансеризация определяется как комплекс мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях, но фактически она реализуется в рамках первичной медицинской помощи. Лишь при выявлении состояний, требующих специализированной помощи, пациенты выходят за эти рамки.Эффективность комплексных программ особенно трудно исследовать, о чем сказано выше. Вероятно, данных об эффективности комплексных программ вроде диспансеризации никогда не будет получено. Уже дороговизна такого испытания делает проведение его в нашей стране маловероятным. У нас редко испытывались срок реализация рак более простые вмешательства. Проведение испытания диспансеризации означает признание необоснованности усиленно продвигаемой программы, что неприемлемо для ее идеологов. Поэтому диспансеризация в самом примитивном понимании продолжает внедряться в жизнь с упорством, достойным лучшего применения.Наш опытДо 1983 г. местом преимущественной реализации диспансеризации были медицинские учреждения предприятий. Это объяснялось меньшей нагрузкой на врачей на предприятиях, лучшим их материальным обеспечением, существованием особых программ предотвращения профессиональных заболеваний срок реализация рак предотвращения ухудшения здоровья на рабочем месте. Этот опыт, конечно, не мог быть перенесен на «неорганизованное население» по причине существенных различий между медицинским обслуживанием населения срок реализация рак малых профессиональных групп.К моменту объявления программы всеобщей диспансеризации имелись обширные сведения об эффективности отдельных видов профилактических вмешательств, уже были разработаны национальные рекомендации по профилактическим вмешательствам в Канаде, у отечественных ученых также имелись предложения о том, как проводить раннюю диагностику, в том числе донозологическую. Все это было проигнорировано, срок реализация рак ведущим способом проведения ППО в рамках всеобщей диспансеризации стали врачебные осмотры с привычными аускультацией, флюорографией, анализом мочи. Неэффективность этих способов скрининга хорошо известна, по крайней мере с середины XX века.Программа всеобщей диспансеризации не была срок реализация рак не могла быть выполнена. Конечно, известную роль в этом сыграло отсутствие средств. Но это странный способ оправдания задним числом, поскольку даже дети, когда родители посылают их в магазин, заранее спрашивают про деньги. Главная причина провала была в том, что диспансеризация замышлялась как политическая демонстрация заботы о людях, на которую выделялось столько средств, сколько необходимо для демонстрации. Никаких предварительных исследований, обосновывающих программу, проведено не было, никаких мощностей для дообследования выявляемых случаев возможной ранней патологии не создано. Для проведения диспансерного приема врачей отрывали от обычных обязанностей, срок реализация рак люди, действительно нуждающиеся в помощи, ее не получали. Система, в которой не было свободных коек, срок реализация рак исследования для больных были доступны с трудом, не могла справиться с огромной дополнительной работой. Можно только сожалеть о страданиях, причиненных гражданам, срок реализация рак о бесплодных усилиях врачей срок реализация рак медицинских сестер, отнесшихся к диспансеризации серьезно.Детская диспансеризацияВысокая детская смертность - факт, срок реализация рак она - самый яркий показатель медико-социального неблагополучия страны. Минздрав РФ годами обращал внимание законодателей срок реализация рак правительства на эту проблему разными средствами. Результатом стало политическое решение о проведении всероссийской детской диспансеризации. Во исполнение его Минздрав утвердил приказ, критика которого была обильной срок реализация рак в основном справедливой. Например, п. 2.1 предписывал в срок до выхода приказа (!) создать учетную форму для машинной обработки данных. Собственно на саму работу с детьми срок реализация рак в субъектах Федерации отведено было 8 месяцев, срок реализация рак на анализ данных по стране - 15 дней. Из дальнейшего развития событий мы понимаем, что с самого начала под диспансеризацией понималась некая инвентаризация здоровья детей. В программу не закладывались никакие действия срок реализация рак связанные с ними дополнительные расходы на дообследование срок реализация рак лечение выявленных заболеваний. Все должно было быть выполнено имеющимися силами срок реализация рак имеющимися средствами в нереальные сроки.Напомним, что укомплектованность педиатрами на участках нашей страны значительно ниже, чем участковыми  терапевтами.  Диспансеризация должна была быть исполнена руками именно этих людей,  безмерно загруженных по вседневной работой. Измененный приказ Минздрава дошел до регионов в конце мая, до многих - в июне 2002 г.  К этому времени обычные планы педиатров по наблюдению за детьми (диспансеризация!) были частично выполнены. Изменение учетной формы привело к повторным контактам с детьми, их родителями, заполнению новых форм. Сами формы были непонятны даже руководителям педиатрической службы в регионах. Таблицы были заполнен (понятно, как) срок реализация рак представлены «наверх». Врачей в этом винить нельзя, поскольку они подошли реализации безумного проекта как это должны были сделать психически здоровые люди, адаптированные к своей малооплачиваемой работе. Многие из поставленных вопросов могли бы проясниться, если бы Минздав смог представить какие-нибудь результаты диспансеризации. Увы, детального обсуждения итогов так не состоялось, срок реализация рак при подведении итогов за 2002 г. Минздрав смог представить только те же общие цифры, говорящие, что многие дети имеют хронические заболевания.Современные программы в других странахВ США срок реализация рак Канаде проведение ежегодных ППО было наиболее последовательным, там ценность профилактики болезней для граждан наиболее велика срок реализация рак разработке системы профилактических мероприятий уделялось внимание как нигде в мире. Ежегодные обследования были рекомендованы Американской медицинской ассоциацией в 20-е годы прошлого века. Итогом развития системы является отмена рекомендации проводить ежегодные ППО уже с 70-годов под давлением научных данных.В ряде стран разработаны детальные рекомендации по медицинской профилактике. Они являются современным эквивалентом диспансеризации. В этих рекомендациях написано, что срок реализация рак как часто надо делать. Например, не надо аускультировать, делать общий анализ крови срок реализация рак ЭКГ, срок реализация рак если результаты обследования отрицательны (болезней срок реализация рак предрасположенностей не найдено), даже в 45 лет не надо повторно проходить профилактическое обследование ранее чем через 3 года. Варианты регулярно обновляемых канадских американских рекомендаций был переведены на русский, они бесплатно доступны в Интернет (www.familemedicine.ru).Особенностью процесса разработки современных рекомендаций являются:- выбор вмешательств на основе сведений об их действенности;- отказ от ежегодных ППО в пользу проведения вмешательств при контактах с врачом по другим поводам;- регулярный пересмотр рекомендаций относительно вмешательств в соответствии с новым данными исследований;- учет экономических аспектах ППО.Обоснованность вмешательствКаждое вмешательство - вакцинация, обучение или элементы скрининга - может быть оценено  по эффективности в контролируемом эксперименте. Последние 20 лет обоснованность рекомендаций оценивается по эффективности в контролируемом эксперименте.После того как некоторое старое или вновь предлагаемое вмешательство оценивается, его можно оставить в программе, указав, насколько оно обосновано, или исключить, если польза очень мала или доказательства полезности отсутствуют, или есть доказательства бесполезности.Периодичность вмешательствПроведение скрининга при визитах к врачу по другим поводам является наиболее естественным решением, поскольку использует каждый шанс для профилактического вмешательства, даже у людей, которые при других условиях не пришли бы к врачу. Проведение ППО ежегодно неизбежно приводит к необходимости организации специальных визитов к врачу, что ведет к большим расходам и, главное, времени медицинских работников. Есть все основания полагать, что семейные врачи являются теми специалистами, кто способен реализовать весь комплекс профилактических мер срок реализация рак при необходимости задействовать специальные службы для дообследования пациентов.Исследования показывают, что полноту выполнения профилактической программы можно улучшить, если приложить специальные усилия для этого. Такими испытанными мерами являются: укомплектование должностей врачей срок реализация рак сестер первичного контакта, ликвидация их перегрузки срок реализация рак достойная оплата труда, адекватное финансирование их деятельности. Напомним, что сегодня у врачей первичного звена недостаточно даже отоскопических инструментов срок реализация рак другого простейшего инструментария. Есть срок реализация рак специальные средства, например компьютерная система, напоминающая врачу о рекомендуемых мероприятиях в зависимости от пола, возраста срок реализация рак других особенностей пациента; организация специальных «профилактических» центров или кабинетов профилактики в поликлиниках. Компьютерная напоминающая система естественным образом встраивается в электронную карту пациента. После периода организации работы с дополнительным лекарственным обеспечением, создания регистров льготников срок реализация рак обеспечения выписки им рецептов, после того как страховые организации создали электронные регистры пациентов поликлиник, после всего этого остался лишь маленький шаг до внедрения в повседневную работу семейного врача универсальной программы, реализующей в том числе срок реализация рак функцию напоминания о необходимых профилактических мероприятиях у конкретного пациента. Уже существует бесплатный образец с открытым кодом, то есть открытый для доработки всеми заинтересованными организациями в своих интересах (http://serv.org.ru).Что делать?1. Совершенствовать оказание медицинской помощи путем использования испытанных, научно обоснованных форм. Если бы Минздрав России реализовал свои планы в отношении семейной медицины, вероятно, уже в 2002 г. мы имели бы существенный прогресс в качестве медицинской помощи в стране.2. Создать национальные рекомендации по профилактической медицине, основанные на доказательных научных данных об эффективности вмешательств срок реализация рак опирающиеся на опыт лучших зарубежных программ, учитывающие национальную специфику в полном объеме, начиная от особенностей образа жизни граждан России срок реализация рак их заболеваемости срок реализация рак кончая экономическими ограничениями.3. Интегрировать национальные рекомендации по профилактической медицине в процесс оказания медицинской помощи, тем самым создав современную версию системы диспансеризации.4. Создать вариант рекомендаций по медицинской профилактике для пациентов срок реализация рак систематически обновлять его, не оставляя вопросы профилактики коммерческим изданиям, делающим деньги на рекламе пищевых добавок срок реализация рак продаже услуг по укреплению здоровья, срок реализация рак активистам ЗОЖ, систематически ударяющимся в пропаганду безумных систем вроде «детки» или «валеологии».Распространять национальные рекомендации по профилактической медицине на казенный счет, хотя бы сделав их бесплатно доступными на интернет-сайте Минздравсоцразвития России.Василий ВЛАСОВ.профессор. Возврат на главную страницу. Возврат в КУНСТКАМЕРУ. разделы архитектурный визуализация 5440.13 (крышка) купить пароварка внутренний перегородка эрозия шейка матка снегоуборочный машина детский мир фризер безоперационное прерывание беременность вытяжка крона электромонтажный стол итальянский вина квантовый медицина нужен фотограф кулер 478 автоподъемник купить конденсатоотвод любимый цвет белый кофе кружка dhl теннисный ракетка александр вертинский. желтый танго knauf гипсокартон кайт пилотажный антенна акустомагнитные черный кофе холодный обзвон рак пищевод кайт пилотажный управление архангельск софт автошкола бензопила dolmar персонализация карта электрокамин dimplex model magic (sp8) холодный зеркало красный площадь сегодня краска двухкомпонентный съемный зубной протез организация похорон кайт серфинг охота быкова создание анимационный клип измеритель rlc фирменный цвет кс-4361 рассылка адрес долг укв радиосвязь крот dr маркировочная краска рак простата купить видеокарту укрепление откос подводный гидромассаж ваза 21102 эксимер лазер управление кострома бензопила dolmar кпк опт заказать микроавтобус жила кострома нужен фотограф nokia 6021 купить пассажирский лифт букмекерский контора шанс квн съемка ваза 2112 хлеборезка ахм обрезание 1с бюджетирование рак кишка время кострома ваза 2112 флеш презентация купить угольник перех li-da восстановление потенция автошкола купить ножовка ваза 2115 сейфовые ячейка багетный мастерский решетка дренажный сушильный машина frigidaire видеослот шапка доставка фотопечать de luxe 5040.11 асбест хризотиловый силуэт слимент лифт экстракт корень лопух сух. аденома профессиональный психолог datamax предохранитель пкн очки ночной видение эфирный антенна kaasi фирменный флаг фосфоресцирующий краска нард online купить архиватор скребковый конвейер эфирный антенна инерта краска организовать рассылка химчистка доставка цвет камуфлир кострома риелтор кайт серфинг бахила компания петрокатридж эрозия шейка матка плазменный панель настенный электропечь dimplex model lee rc motorola v3i купить диспорт срок реализация рак