рак кишка

МОНИКИ СКРИНИНГ ОНКОЛОГИИ РИСК РАКА ЖЕЛУДКА ТОЛСТОЙ КИШКИ ЛЕГКИХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГОРТАНИРиск-онкологияВ общей структуре онкологическойпатологии по распространенности, высокой частоте диагностики в поздних стадиях заболеваний важное место занимают рак желудка, толстой кишки, легких, молочной железы, гортани. Комитет экспертов ВОЗеще в 1969 году пришел к заключению, что более половины всех больных ракоммогли быть излечены, если бы уже известные методы лечения были применены на самых ранних стадияхразвития опухоли. Именно поэтому за последнее десятилетие отдел компьютерных технологий МОНИКИ совместно сведущими специалистами рентгенологического отделения МОНИКИ активно занимались созданиемпрограммного обеспечения для селективногоонкологического скрининга с использованием современных компьютерныхтехнологий.Алгоритмыпринятия решений получены при предварительной статистической обработке методами многомерного анализа данныхобследования 3000 больных с подтвержденным диагнозом рак кишка контрольнойгруппы здоровых лиц. Проведена оптимизация(минимизация) набора признаков для принятия решения о группе риска иисследована его достоверность. Достоверность отнесенияк группам риска от 88 до 93% для различных заболеваний. Предлагаемаяпрограмма активного поиска групп риска по ряду заболеваний широко апробированаи позволяет с высокой эффективностью обследовать большие группы населения сцелью диагностики ранних стадий заболевания рак кишка страхования здоровья.ПредлагаемВам ознакомиться с демо-версией системы «РИСК».При необходимости пациенту предоставляется возможность врежиме реального времени проконсультироваться ссистемой о наличии повышенного риска онкологическогозаболевания.ОТВЕТИВ НА ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ВОПРОСЫ, ВЫ ПОЛУЧИТЕРЕКОМЕНДАЦИИПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИЛИ ДАЛЬНЕЙШЕМУ УГЛУБЛЕННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ.ВЫБЕРИТЕ, ПО КАКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИВЫ ХОТИТЕ ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ:Желудок, толстая кишка, легкие              Гортань             Молочная железаЭкспертная система «РИСК» позволяетполучить методические рекомендации по рентгенологическому обследованию групп повышенного риска.Желудок Толстая кишка Легкие Молочная железа ГортаньМетодика рентгенологического обследования желудкаа) Аппаратура,приготовление контрастной взвеси В качестве первичного метода обследования пациентов из группы риска  по заболеванию  раком  желудка  лучше всего  использоватьстандартизованную крупнокадровую флюорографию. Оптимальным вариантом еепроведения является дистанционное управление всем ходом исследования,осуществляемое либо на специальном гастрофлюорографе, либо на обычных современныхрентгеновских аппаратах, оснащенных флюорокамерами.Возможность примененияединой стандартизованной методики ренгенологического исследования желудка сталавозможной благодаря внедрению в практику двойного контрастирования,позволяющего при минимуме стандартных проекций получить отображение слизистойпрактически всех отделов желудка.Для получения двойногоконтрастирования необходима взвесь сернокислого бария высокой рентгенооптическойплотности, низкой вязкости, достаточной адгезивности. Высокая концентрациябариевой суспензии без заметного увеличения вязкости, достигается добавлениемдвузамещенного цитрата натрия.Для исследования желудка мыпредлагаем применяемый нами  составконтрастной взвеси:Сульфат бария                   -                         300,0 г Цитрат натрия                     -                         2,5 гАнтифомсилан                    -                         0,5 г Вода                                     -                         100,0 млПорция бариевой взвеси,принимаемая дробно в процессе одного исследования, должна быть не менее 170-180 мл. Это существенно повышает возможности двойного контрастирования ивыявления малых поражений, особенно при наличии в желудке до исследования жидкостии слизи.Оптимальным способомвведения газа в желудок при проведении массовых исследований является использованиегазообразующих смесей. В качестве газообразующего агента можно использоватьпорошкообразную смесь бикарбоната натрия (3,0 - 5,0) рак кишка аскорбиновойкислоты(4,0). Для предотвращения преждевременного пенообразования эти веществаприменяются раздельно. Бикарбонат натрия добавляется в стакан с бариевойвзвесью. Порошок аскорбиновой кислоты пациент высыпает в рот рак кишка запиваетбариевой взвесью. В связи с тем, что при раздувании желудка в нем образуетсябольшое количество пузырьков газа, затрудняющих интерпретациюрентгенологических данных, для подавления пенообразования в бариевую взвесьследует добавлять пеногаситель антифомсилан в количестве  4-6 капель его .50% раствора на порциюбариевой взвеси. В связи с тем, что антифомсилан выпускается на эфирной основе,его лучше использовать после выпаривания эфира при комнатной температуре сзамещением его таким же количеством этилового  спирта. При отсутствии  антифомсилана  можно использовать 96% этиловый спирт: 8-10 капель его добавлятьв бариевую взвесь непосредственно перед употреблением.Процесс приготовленияконтрастной взвеси следующий: разведенный в горячей воде сульфат бария обрабатываетсяв скоростном миксере в течение 5-6 минут, после чего в него добавляется цитратнатрия. После этого контрастная взвесь разливается на отдельные порции.б)Стандартизованная программа рентгенологического исследования желудка.  Стоя на подножке штатива аппарата пациентвыпивает 30-40 мл контрастной взвеси, рак кишка небольшую порцию ее задерживает во рту.При кратковременном рентгенотелевизионном просвечивании в вертикальномположении в прямой проекции врач получает ориентировочное представление оразмерах, форме рак кишка положении желудка. После этого пациент исследуется встандартных позициях, четыре из которых в обязательном порядке фиксируютсяснимками.1.В вертикальном положении в прямой проекции пациент по команде врачапроглатывает глоток контрастной взвеси. Во время прохождения ее черезпищеводно-желудочный переход оценивается состояние дистального отдела пищеводаи кардии. В вертикальном положении в первой косой проекции пациент принимаетаскорбиновую кислоту, запивая  ее.Оставшейся (130-140 мл) контрастной взвесью. В момент прохождения ее последней порции через кардию при ужезаполненном желудке  выполняется первыйснимок (рентгенограмма или флюорограмма). При этом оценивается форма, положениеконтуры желудка рак кишка функция кардии. При кратковременном просвечивании изучается смещаемостьжелудка при надувании рак кишка втяжении живота. Эта проекция очень нужна для оценкиконтура желудка в фазу тугого наполнения, поскольку признак нарушения егоцелостности имеет важное диагностическое значение.2. Пациент переводится в горизонтальное положение. Во время опусканияштатива он совершает один-два поворота вокруг своей оси для лучшего обмазыванияповерхности слизистой контрастной взвесью рак кишка создания качественного двойногоконтрастирования. Второй снимок (флюорограмма) производится в условиях двойногоконтрастирования в положении пациента на спине с небольшим поворотом на левыйбок (задняя правая косая проекция). При этом изучается состояние дистальныхотделов желудка в условиях двойного контрастирования: задней стенки антральногои препилорического отделов; нередко привратника рак кишка луковицы двенадцатиперстнойкишки, рак кишка также малой рак кишка большой кривизны антрального отдела желудка.3. Вгоризонтальном положении на правом боку с небольшим поворотом на живот создаются наилучшие условия для оценкисостояния свода рак кишка кардиального отдела желудка в условиях двойного контрастирования,а также выходного отдела рак кишка луковицы двенадцатиперстной кишки при тугомнаполнении - третий снимок. После этого пациент возвращается в вертикальноеположение.4. Четвертый снимок выполняется в левой боковой проекции с поднятыми на голову руками.При этом изучается свод желудка в условиях двойного контрастирования, задняястенка субкардиального отдела рак кишка верхней трети тела с использованиемфункциональных приемов (выпячивание рак кишка втягивание передней брюшной стенки),особенно при высоком расположении желудка рак кишка перегибах верхнего его отдела.Количество флюорограмм(рентгенограмм) при проведении исследования может быть увеличено в зависимостиот конкретных условий (особенностей конституции пациента, формы иположения желудка рак кишка т.д.).Предлагаемаястандартизованная программа может быть с успехом применена при обычном (нескрининговом)исследовании желудка на обычных рентгенодиагностических аппаратах. Выделенныечетыре проекции должны быть обязательно зафиксированы рентгенограммами(флюорограммами).При проведении исследованияпо комплексной стандартизованной методике основной вид дообследованияпредставлен фиброгастроскопией с биопсией. Показанием к эндоскопическомудообследованию является любое отклонение от флюорографической(рентгенологической) нормы: злокачественные рак кишка доброкачественные опухоли,полипы, изъязвления, выраженная гипертрофия складок слизистой, различные деформациижелудка. Больные, нуждающиеся в дообследовании, должны направляться вэндоскопический кабинет. Потребность в гастрофиброскопии по нашим даннымсоставляет в среднем 6 - 7%  поотношению к числу направляемых на рентгенологическое исследование, непревышая  3-4%  в группе диспансерных больных без существенных жалоб рак кишка достигая  8-9% среди больных с выраженными желудочными жалобами.Методика рентгенологического обследования толстой кишкиа)Подготовка к исследованию, контрастная взвесь. Пациенты из группы риска позаболеваниям толстой кишки направляются на стандартизованное исследование,проводимое по специально разработанной методике.Подготовка пациента крентгенологическому исследованию толстой кишки состоит из следующих этапов:- двух-трехсуточнаябесшлаковая диета с приемом большого количества жидкости ( до 2-3 литров в сутки),- прием днем наканунеисследования масляного слабительного (.40-50 мл касторового масла),- вечером накануне рак кишка утромза два часа до исследования по две очистительные клизмы на 1,5-2 литра водыкаждая с интервалом 30-40 м.Контрастная взвесь дляисследования толстой кишки в условиях двойного контрастирования должна отвечатьследующим требованиям: высокая оптическая плотность, низкая вязкость, хорошаяадгезивность, устойчивость к седиментации. Состав бариевой взвеси: на 100,0 млводы - 200,0 г сульфата бария рак кишка 1,0г цитрата натрия. Высокая степеньизмельчения рак кишка дисперсности достигается смешиванием в миксере типа" Воронеж"(8000-9000 об/сек) в течение 6-8 минут. Общее количество взвеси  сульфата бария на одно исследованиепревышает 250,0 - 300,0 мл.  Необходимопредварительное подогревание контрастной массы до 37 С.6) Стандартизованнаяпрограмма рентгенологического исследования толстой кишки. Медикаментознаярелаксация с целью снятия функционального спастического компонента рак кишка облегченияконтрастирования  правых отделов толстойкишки достигается с помощью лекарственных средств, принимаемых перорально; 2-3таблетки аэрона или 1,0 мл 1% раствора сульфата атропина за 20-30 минут доисследования.Первым этапом исследованияявляется так называемый прескопический этап,суть которого заключается в пассивном, проводимом вне сферы ионизирующегоизлучения, ретроградном заполнении толстой кишки всем необходимым для исследованияколичеством контрастного вещества. В смежном с процедурной кабинета помещениипациенту, лежащему на кушетке на левом боку, с помощью аппарата Боброва впрямую кишку вводится 250,0 -- 300,0 мл взвеси сульфата бария. Дальнейшеепродвижение ее по кишке достигается переводом пациента на 1-2 минуты из левогобокового в коленно-локтевое, рак кишка затем в правое боковое положение. В каждом изэтих положений больной напрягает рак кишка втягивает переднюю брюшную стенку. При этомв 90% случаев удается заполнить все отделы толстой кишки.После этого больной ложитсяна трохоскоп рак кишка в положении на спине под контролем рентгенотелевидения емупроизводится дозированное введение воздуха в толстую кишку. Время включениявысокого напряжения для рентгеноскопического контроля степени заполнения кишкивоздухом не превышает  7-10 секунд.В основу стандартизованнойпрограммы проведения ирригоскопии положены следующие обязательные проекции,фиксируемые  флюорограммами(рентгенограммами).Передняя прямая проекцияпри опущенном головном конце трохоскопа для изучения слепой рак кишка проксимальнойчасти восходящей ободочной кишки - первый Снимок.В положении больного налевом боку при опущенном головном конце трохоскопа оценивается состояние прямойи дистальной части сигмовидной кишки  -второй снимок.Правая передняякосая проекция при опущенном головном конце трохоскопа для визуализации средней рак кишка проксимальной частисигмовидной рак кишка дистальной части нисходящей ободочной кишки - третий симок.Левая передняякосая проекция в полувертикальном положении, больного(при подъеме стола на 45- 60 по отношении к горизонтали) для изучения левой половины поперечного отделаободочной кишки, селезеночного изгиба рак кишка проксимальной части нисходящейободочной кишки  - четвертый снимок -Правая передняякосая проекция в полувертикальном положении больного для изучения дистальной  части восходящей ободочной кишки печеночного изгиба рак кишка правойполовины поперечной ободочной кишки -пятый снимок. С учетом возможныхрентгеноанатомических вариантов расположения кишки, удлинения, деформацииразличных ее отделов, для уточнения характера рак кишка степени распространенностивыявленного патологического процесса могут быть применены дополнительныедиагностические приемы:- при незаполнениипроксимальных отделов ободочной кишки (7-10% случаев) контрастирование их достигается путем продвижениябариевой взвеси порционным нагнетанием воздуха в положении пациента лежа наживоте, рак кишка затем на правом боку,- при удлинении различныхотделов ободочной кишки производятся дополнительно 1-2 флюорограммы для визуализациивсех ее отделов, - при подозрении наопухоль, локализующуюся в среднем или верхнеампулярном отделе прямой кишки,рекомендуется дополнительная флюорограмма в положении больного лежа на животе сопущенным головным концом,- в некоторых случаях (1,0-1,5%)для дифференциальной диагностики выявленных изменений производится досмотр  и дополнительные снимки (не более 1 - 2) после опорожнения кишки. Выборпроекции определяется врачом в зависимости от конкретной диагностическойситуации.Необходимо отметить, чтопредлагаемая стандартизованная программа и состав  бариевой взвеси для  исследования толстой кишки  могут быть взяты на вооружение всеми  врачами-рентгенологами, проводящими  ирригоскопию на аппаратах типа РУМ - 20М,как снабженных флюорокамерами, так рак кишка имеющими только усилители рентгеновскогоизображения (без фотоканала).Дообследование пациентовзаключается в проведении фиброколоноскопии с биопсией рак кишка гистологическимисследованием  материала  рак кишка назначается в случае:- когда не удаетсявизуализировать какой-либо отдел толстой кишки,- при наличии убедительныхклинических симптомов заболевания толстой кишки рак кишка отрицательных данныхрентгенологического исследования,- при обнаружениипатологических изменений, требующих морфологической верификации.Потребность вфи6poкoлoнocкoпии после проведения ирригоскопии составляет по нашим данным всреднем 7 - 8-g%. Методика рентгенологическогообследования легкихВ качествепервичного рак кишка основного метода диагностики  использовался рентгенологический  метод в различных его модификациях.Обследование"легочной" группы  рисканачиналось со стандартизованной полипроекционной флюорографии. Под этимпонятием подразумевается унифицированное флюорографическое обследование, заключающеесяв выполнении 4 флюорограмм в 2-х основных проекциях с применениемрентгенофункциональной пробы. Две прямые передние флюорограммы грудной клеткипроизводились на максимальном вдохе рак кишка выдохе (рентгенофункциональная проба),две боковые флюорограммы - правая рак кишка левая - на вдохе.По сравнению с общепринятойметодикой "профилактической" флюорографии (один прямой переднийснимок на вдохе) такое исследование дает возможность оценить состояние всехорганов рак кишка систем грудной клетки, уточнить локализацию рак кишка протяженность патологическихпроцессов по долям рак кишка сегментам, позволяет выявить изменении,  скрытые на прямой флюорограмме за теньюсердца, куполов диафрагмы, перекреста ключиц и ребер, рак кишка также в различных отделах средостения, определить состояниелегочного рисунка, выявить ряд рентгенофункциональных признаков: степеньизменения прозрачности легочного фона, структуры корней легких, патологическоесмещение тени средостения, куполов диафрагмы.Диагностическая ценностьстандартизованного полипроекционного флюорографического исследования  всецело зависит от  безукоризненноговыполнения всех требований, предъявляемых к обычным рентгенограммам:правильность установки пациента строго по центру опорной поверхностифлюорографической камеры как в прямой, так рак кишка в боковой проекциях, одинаковыефизико-технические условия при выполнении рентгенофункциональной пробы.В большинстве случаев (80%) в результате проведения такого исследования удается получить достаточныйобъем диагностической информации для установления клинико-рентгенологическогодиагноза, 20 % от числа всех обследованных после флюорографии нуждаются вдополнительном рентгенологическом исследовании.Из известных  рутинных рентгенологических методик наиболееинформативной рак кишка приемлемой для поликлинических условий является томография.Благодаря  высокой информативностиполипроекционной стандартизованной флюорографии необходимость выполненияобычных рентгенограмм как правило не возникала. Поэтому для расчета глубинытомографического среза используется коэффициент пересчета для крупнокадровых исреднекадровых флюорограмм. На прямой  ибоковой рентгенограмме, в зависимости от выбранной проекции томограммы, спомощью миллиметровой линейки рак кишка циркуля по горизонтали измеряется расстояние отцентра тени патологического очага до реберного края. При расчете глубиныцентральных срезов определяется расстояние по горизонтали от центра бифуркациитрахеи или от центра просвета  промежуточногобронха  справа, нижнедолевого бронхаслева на уровне средней трети  егопросвета до реберного  края груднойклетки. К полученной величине в миллиметрах прибавляется  1,5-2 мм с учетом толщины мягких тканей.Данная  сумма умножается на коэффициентпересчета, равный 3,75 для крупнокадровых флюорограмм рак кишка 6,0 для среднекадровых.Коэффициенты рассчитаны путем вычисления отношения линейных размеров идентичнойтени на обычной рентгенограмме и соответствующей флюорограмме. Полученное произведение  равно величине оптимального томографическогосреза в сантиметрах. Последующие срезы производятся на глубине +0,5-1,0 или взависимости от заданного томографического шага. Для удобства рак кишка быстроты расчетаво время работы пользуются специально составленной таблицей томографическихсрезов.С: учетом большого потокаобследуемых рак кишка значительной нагрузки рентгенологических кабинетов поликлиник,целесообразно использовать стандартизованную рак кишка адаптированную к амбулаторнымусловиям методику томографии. Исследование проводится в 2-х основных проекцияхв трех вариантах.1--Й ВАРИАНТ.Томографические срезы на уровне корня легкого производятся в прямой рак кишка боковойпроекциях при наличии на флюорограммах рентгенологических признаков нарушениябронхиальной проходимости, изменении тени корня легкого.2-й ВАРИАНТ.Центральные томографические срезы на уровне бифуркации трахеи в прямой ибоковой проекциях производятся  прирасширении тени средостения корней легких, при наличии легочной диссеминации, атакже при отсутствии  рентгенологическихпризнаков поражения органов грудной клетки, но при наличии следующихклинических проявлений кровохарканья, стридорозного дыхания, осиплости голоса(парез возвратного нерва), миастении, синдромов Горнера, Иценко - Кушинга,Аддиссона - Бирмера рак кишка паранеопластических синдромов.3-й ВАРИАНТ.Томографияпериферических участков легкого в прямой рак кишка боковой проекциях в сочетании сцентральными томографическими срезами производятся при выявлении очагов,инфильтратов, округлых образований, полостей деструкции в легочной паренхиме.Такое исследование позволяет не только уточнить характер пораженияпериферического участка легкого, но нередко рак кишка выявить центральный рак, явившийсяпричиной вторично развившихся изменений в легочной ткани, или увеличениелимфатических узлов средостения.Для стандартизованной томографиииспользуется рентгеновская пленка-18 х 24 см рак кишка 24 х 30 см, томографический шаг0,5 - 1,0см. Число срезов в среднем не превышает 4-5.Применениеоптимизированной  томографии вамбулаторных условиях позволяет в течение рабочей смены обследовать 10-15пациентов. Такое, исследование достаточно информативно для уточнения характераизменений, выявленных на флюорограммах, однако не исключает личной инициативыврача-рентгенолога в выполнении томограмм в косых проекциях с поперечнымразмазыванием изображения рак кишка зонограмм.Стандартизованноеполипроекционное флюорографическое исследование в сочетании с оптимизированной  томографией легких позволяет в большинствеслучаев эффективно диагностировать различные заболевания органов груднойклетки. Однако в отдельных случаях при дообследовании больных применяются другиерутинные рентгенологические методики:- обзорная  рентгенография для уточнения характераизменения ле­гочного рисунка при диссеминированных процессах;- рентгеноскопия сприцельной рентгенографией при наличии жидкости рак кишка воздуха в плевральной полости;при выявлении очагов, инфильтратов, полостей в легочной  ткани с преимущественной локализацией в проекцииверхушек легких;- рентгеноскопия сконтрастированием пищевода  и  прицельной рентгенографией при расширениитени средостения, при подозрении на заболевания пищевода, сердца рак кишка крупныхсосудов. Все рентгенологическое обследование занимает 2-3 дня, при этом дообследование производит тот жеврач, который описывает флюорограммы. Пациент приходит к врачу-рентгенологуна следующий день после производства флюорограмм  и  получает заключение сразу  либо после дообследования- В течение смены врач рак кишка рентгенолаборант обслуживают25--30 больных -В зависимости от выявленныхизменений больные направляются для дальнейшего клинического рак кишка лабораторногообследования.При посттуберкулезныхизменениях или  легочных  синдромах, подозрительных на  активный туберкулез (очаги,  диссеминация,распространенные инфильтративные изменения в нескольких долях, полости, экссудативный плеврит) назначаласьконсультация в областном противотуберкулезном диспансере.Больные с острыми илихроническими заболеваниями легких рак кишка с изменениями в легких при заболеваниях  сердца направляются  на лечение ктерапевту.При опухолях легких рак кишка средостения,  рак кишка также при изменениях неясного генезапациенты направляются на пульмонологическую комиссию для решения вопроса одальнейшем обследовании (бронхоскопия с биопсией,  пункционная биопсия, пункция плевральной полости рак кишка т.д.). Обследование молочных желез в поликлиникеРентгенологическоеисследование в поликлиническом маммографическомкабинете отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что онслужит для первичной диагностики заболеваний молочных желез без использованиятрудоемких специальных методик.Обследованиеженщин проводится с 6 по 14 день от начала менструации для исключениягормонального влияния на молочные железы. Обследованию должны подвергаться обемолочные железы для сравнительного анализа, позволяющего выявить самые малейшиеотклонения от нормы рак кишка исключить синхронный рост опухоли. Клиническоеобследование состоит из сбора анамнеза, осмотра,пальпации молочных желез рак кишка регионарных зон метастазирования.При сборе анамнеза особое вниманиеследует обращать на сведения о гинекологических заболеваниях, о характеременструального цикла, количестве лактаций, детородной функции, травмах,наследственности. При осмотре оцениваются форма, величина, положение молочныхжелез, состояние кожных покровов, сосков, ареолярной области. У женщин ссецернирующими молочными железами отделяемое отправляется в лабораторию дляцитологического исследования.Рентгенологическиеметодики, применяемые в поликлинике, можно разделить на несколько групп:1. общие методики —рентгенография молочных желез в прямой рак кишка косой проекции;2. дополнительные методикибез применения контрастных веществ— прицельная рентгенография, прицельнаярентгенография с прямым увеличением изображения, рентгенография мягких тканейподмышечных областей, рентгенография с нестандартными укладками молочнойжелезы.Рентгенологическое исследованиеосуществляется на специальной аппаратуре, снабженной трубкой с молибденовыманодом (отечественная установка «Электроника»; Альфа-3 фирмы Медко Медикал,Финляндия рак кишка др.) с использованием вакуумных кассет со специальными усиливающимиэкранами, позволяющих проводить исследования в условиях минимальных дозовыхнагрузок.Маммография производится в двух проекциях — прямой(кра-ниокаудальной) рак кишка косой с ходом пучка излучения под углом 45°, позволяющихполучить наибольший объем информации с захватом ретромаммарного пространства иаксиллярного отростка железы.Принеобходимости проведения последующих хирургических манипуляций принепальпируемых образованиях производится снимок в боковой проекции дляуточнения локализации образования.Сцелью оценки состояния отдельных участков опухолевого узла: структуры его,характера контуров, визуализации мельчайших известковых включений, имеющихважное дифференциально-диагностическое значение, производится прицельная рентгенография. При непальпируемыхобразованиях наиболее информативна прицельная рентгенография с прямымувеличением изображения. При работе целесообразно использовать подставку-держательиз плексиглаза рак кишка выполнять исследование при расстоянии между подставкой икассетой не более 4—5 см, что обеспечивает оптимальную визуализациюинтересующих деталей на рентгенограмме.p class=MsoBodyText>Важнымметодом оценки степени распространенности процесса при раке молочной железы илиподозрении на рак является рентгенография мягких тканейподмышечных областей, которая оказывает значительную помощь не только ввыявлении увеличенных лимфатических узлов, но рак кишка в дифференциальной диагностике.В зависимости от конкретнойклинической ситуации выбирается оптимальный комплекс наиболее информативныхметодов рак кишка методик, которые в минимальные сроки позволяют установить природуизменений.При синдроме узлового образования в молочной железе могутвстречаться заболевания как злокачественной (рак, саркома), так идоброкачественной (фиброаденома, киста, узловая мастопатия, липома, листовиднаяфиброаденома, липогранулема, атерома, гамартома, галактоцеле и  т. д.) природы.Оптимальный набор методов прираспознавании указанных заболеваний — клиническое обследование, обзорнаярентгенография, при необходимости дополненная прицельной рентгенографией,укладкой молочной железы в нестандартной проекции. При возможности — УЗИ длявыявления кист.При синдроме патологической секреции из соска наиболеечастой причиной выделений могут быть внутрипротоковые папилломы, папилломатоз,цистаденопапилломы, кисты, рак, деформации протоков по типу цилиндрических имешотчатых дуктоэктазий.Длядиагностики этих заболеваний используется следующий комплекс методов —клиническое обследование молочных желез рак кишка регионарных зон лимфооттока,цитологическое исследование выделений из соска, обзорная рентгенография  молочных желез.Приоставшейся молочной железе после радикальной мастэктомии наибольшую информациюпредставляет следующий комплекс методов: клиническое обследование,рентгенография молочной железы рак кишка аксиллярной области, флюорография легких,радиоизотопное исследование скелета, УЗИ печени.Синдром узлового образования вподмышечной области может быть обусловлен добавочной молочной железой, ракомдобавочной доли, увеличением лимфатических узлов специфической инеспецифической природы. Оптимальным диагностическим комплексом при этомявляется: клиническое обследование рак кишка рентгенография молочных желез рак кишка подмышечныхобластей, при необходимости — прицельная рентгенография.в первую очередь врач бываетнацелен на исключение злокачественного процесса, так как нередко рак свыраженным инфильтративным ростом вызывает втяжение соска, что часто рак кишка служитпричиной обращения к врачу. Между тем, причин, вызывающих этот симптом,значительно больше. Втяжение соска может быть врожденным либо приобретенным,односторонним рак кишка двухсторонним. Оно может наблюдаться как при раке молочнойжелезы, когда опухолевый узел располагается близко к соску, или увеличиваясь вразмерах образуют раковую дорожку, при раке Педжета, так рак кишка на почве предшествующихвоспалительных изменений — последствий мастита; при внутрипротоковыхизменениях. сопровождающихся папиллярными разрастаниями, цистаденопапилломами,галактоцеле рак кишка пр.; на почве плазмацитарного мастита; при жировом некрозе.Методы, использующиеся длядиагностики этих заболеваний, складываются из клинического обследованиямолочных желез рак кишка подмышечных областей, цитологического исследования мазка споверхности соска, обзорной рентгенографии молочных желез, при необходимости —рентгенографии  мягких тканей аксиллярныхобластей.может быть вызван инфильтративно-отечнойформой рака, воспалительном процессом, отеком кожи в результатепрогрессирования рака, сопровождающегося увеличением его размеров иподрастанием к коже, после хирургического вмешательства, при наличии системногозаболевания.Оптимальныйкомплекс методов на поликлиническом уровне в этом случае — клиническое ирентгенологическое обследование молочных желез рак кишка аксиллярных областей.Непальпируемыеобразования молочных желез, наиболее часто выявляемые в группах женщин, непредъявляющих жалоб, но направленных на маммографию в связи с отнесением их в группы риска, выделяются в отдельный синдром,объединяющий целый ряд заболеваний как злокачественной, так рак кишка доброкачественнойприроды, который требует особой технологии диагностического процесса. Наполиклиническом уровне проводится обзорная рентгенография молочных желез, послечего пациентки направляются на дообследование вспециализированный маммографический кабинет.Больныес выявленными изменениями рак кишка ясным диагнозом направляются к хирургу или онкологу.в специализированный кабинет для уточненной диагностики направляютсяженщины с:—синдромом узлового образования в молочной железе неясного генеза;—синдромом непальпируемого образования в молочной железе;—синдромом отечной молочной железы;—синдромом патологической секреции из соска кровянистого рак кишка серозного характера;—изменениями в оставшейся молочной железе после операции по поводу рака;—синдромом узлового образования в подмышечной области неясной природы.Под динамическим наблюдением в поликлиническоммаммографическом кабинете должны находиться женщины:—из групп повышенного риска с неизмененными молочными железами с контролем через2 года с использованием снимков только в косых проекциях;—с диффузными изменениями в молочных железах с контролем через 1—2 года взависимости от формы мастопатии рак кишка степени ее выраженности;—с синдромом втянутого соска без рентгено-морфологическнх признаков рака;—с синдромом оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний;—с синдромом патологической секреции из соска молозивоподобного рак кишка гноевидногохарактера без цитологических признаков внутрипротоковых разрастаний;—а также мужчины с синдромом увеличенной молочной железы без признаков рака сконтролем через 1 год. Методика по формированию групп риска воспалительныхпредопухолевых рак кишка опухолевых заболеваний гортаниПредложена методика по формированию групп риска воспалительных предопухолевых рак кишка опухолевых заболеванийгортани на этапе доврачебного обращения, использованная при обследовании 70тысяч человек в лечебно-профилактических учреждениях Московской области.Выявлено, что  только 6% пациентов подлежатосмотру отоляринголога рак кишка углубленному дообследованию. Проведено комплексноедифференциально-диагностическое исследование патологии гортани с использованиемпрямой микроларингоскопии, изучение сосудистого рисунка слизистой оболочкигортани рак кишка патологического процесса, рак кишка также цитологическое рак кишка гистологическоеисследование.Одной изнаиболее актуальных проблем в оториноларингологии является изучениераспространенности, диагностики, клиники рак кишка методов лечения воспалительных,предопухолевых рак кишка опухолевых заболеваний гортани.Современныетребования, предъявляемые к организации медицинской помощи населению, предусматриваютпроведение массовых профилактических осмотров населения с разработкой новыхсовершенных методов ранней диагностики. Профилактика рак кишка ранняя диагностиказаболевания гортани является основной задачей в организации медицинскогообслуживания населения.  Раннеевыявление заболевания рак кишка своевременное лечение дают возможность предотвратитьосложнения рак кишка обеспечить успех лечения. Многолетний опыт массовыхпрофилактических осмотров рак кишка диспансеризации, как показывает практика, даютнизкую эффективность по раннему выявлению предопухолевых рак кишка опухолевыхзаболеваний гортани.Внастоящее время в литературе широко освещаются вопросы по разработке новыхметодик обследований населения с применением массового скрининга, положенного воснову доклинической диагностики. Применение массового скрининга должнообеспечить выявление ранней стадии заболевания рак кишка помочь осуществить отбор лиц сповышенным риском заболевания. Это позволяет значительно уменьшить число пациентов,подлежащих осмотру врача рак кишка специальному обследованию, в 10-15 раз.ЛОР-клиникаМОНИКИ совместно с отделением медицинской кибернетики, начиная с 1988 г.,  разработала рак кишка в дальнейшем усовершенствоваламетодику трехэтапного, последовательного обследования групп лиц при массовыхпрофилактических осмотрах с целью раннего выявления предраковых рак кишка раковых заболеванийгортани.На первомэтапе по разработанной форме документа (табл.) с использованием минимальногочисла вопросов, включающих в себя жалобы и анамнестические данные, без инструментальных методов проводитсяобработка карт-анкет обученным средним медицинским работником.Ф А К Т О Р Ы    Р И С К А    З А Б О Л Е В А Н И Я   Г О Р Т А Н И Ф.И.О.______________________________________________________________         Обведите, пожалуйста, цифру, соответствующуюВашему ответу Пол: 1 - муж; 2 – жен. 1. Возраст (число)____________ 2. Охриплость:1 - нет(или менее двух недель); 2 - две рак кишка более двух недель; 3-несколько месяцев; 4 - несколько лет.3. Боли вгорле при глотании слюны, пищи:1 - нет(или менее двух недель); 2- две рак кишка более двух недель; 3-несколько месяцев; 4 - более 6-ти месяцев.4. Затруднениепри глотании слюны, пищи:1 - нет(или менее двух недель); 2 - две рак кишка более двух недель; 3 -несколько месяцев; 4 - более 6-ти месяцев.5. Длительноеинтенсивное курение (больше 5 лет или больше 20-ти сигарет в день):1 - нет; 2 - да.6. Онкологические заболевания укровных родственников:1 - нет; 2 - да.7. Наличие профвредности  (бензин, кисло-  та пыль рак кишка др.):1 - нет; 2 - да.8. Затруднение дыхания:1 - нет; 2 - менеедвух месяцев; 3 - более двух месяцев.9. Припухлость, опухоль на шее:1 - нет; 2 - да. Комментарии врача_________________________________________________________________________________________________________________ На втором этапе группа лиц, нуждающаяся в дообследовании, осматриваетсяоториноларингологом, который формирует группу лиц повышенного онкологическогориска заболевания гортани.Третийэтап уточненного обследования группы повышенного риска предусматривает осмотрвысококвалифицированного отоларинголога с использованием в широком диапазоненеобходимых  лабораторных, инструментальных  исследований, включая, помимо непрямойларингоскопии, прямую ларингоскопию с использованием микроскопа рак кишка оптики,рентгенотомографию гортани, цитологическое, гистологическое, рентгеновскоеисследование грудной полости  рак кишка другиесовременные методы по показаниям.Разработанная методикатрехэтапного обследования с целью выявления предопухолевых  рак кишка опухолевых заболеваний гортани широкоапробирована рак кишка внедрена в лечебно-профилактические учреждения Московскойобласти.Издано учебно-методическое письмо “Диагностика рак кишка методика формированиягрупп риска предопухолевых рак кишка опухолевых заболеваний гортани с использованиемкомпьютерной программы в условиях поликлинического приема”(Зенгер В.Г.,Рогачикова Т.А., Абакумова Л.Я. рак кишка соавт. 1994г.).При обследовании 70 000 жителей Московской области сиспользованием предложенной методики было выявлено, что только 6% из нихподлежат осмотру отоларинголога (4212 из 70 000). Осмотренные отоларингологом  пациенты были разделены на 3 группы. Впервую группу вошли больные с риском опухолевого заболевания гортани. Во вторуюгруппу - пациенты  с воспалительнымизаболеваниями гортани. В  третью группу- пациенты с заболеванием глотки воспалительного происхождения. Пациенты с риском опухолевого заболевания гортани (перваягруппа) составили 0.52% (от 70 000) рак кишка 8.6% среди осмотренных (из 4212).Пациенты с воспалительными заболеваниями гортани (вторая группа) составили40.4% от осмотренных отоларингологом (4212). Пациенты с воспалительнымзаболеванием глотки составили 51.0% ( из 4212).Наши данныеподтверждают, что уже  в начальныхстадиях заболевания при любой патологии гортани, включая воспаление,  рак рак кишка предрак, возможно формировать группуповышенного онкологического риска заболевания гортани при профилактическихосмотрах населения. Проблема ранней диагностики заболеваний гортани остаетсяактуальной рак кишка по настоящее время. Несмотря на то, что совершенствуются диагностическиеметоды с применением новых технологий в медицине вопросы   дифференциальной диагностики воспалительных,предопухолевых рак кишка опухолевых заболеваний гортани не решены. Рак гортани количественно растет, рак кишка его своевременнаядиагностика не улучшается. По статистическим данным рак гортани составляет 4-5% среди злокачественных опухолей человека. В Московской области отмечается ростзлокачественных опухолей гортани с 3.9 до 5.9 на 100 000 населения (соответственно1970, 1997 г.). Большинство больных раком гортани (75%) поступают на лечение вдалеко зашедшей стадии заболевания. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных рак кишка недостаточной  онкологической настороженностью врачей -оториноларингологов, но рак кишка трудностями ранней диагностики.При изучении жалоб, анамнестических данных больных ракомгортани, по нашим данным,  более чем у50% при первичном обращении к врачу- оториноларингологу устанавливаетсяошибочный диагноз (доброкачественные опухоли 30% , хронический ларингит 43%) изаболевания глотки - 27% (фарингит, хр. тонзиллит рак кишка др.), что приводит кнеадекватному лечению.На позднюю диагностику рака гортани влияет недооценка самимже больным серьезности своего заболевания гортани. В начале развития раковойопухоли гортани, когда у больного отсутствует болевой синдром рак кишка затруднениедыхания через гортань, больной отмечает только першение, чувство инородноготела в глотке, непостоянную охриплость рак кишка кашель, он расценивает своезаболевание как простуду. По нашим данным, 30% больных раком гортани впервые обращаются к врачу-отоларингологутолько тогда, когда у больного развивается удушье из-за стеноза гортани,обусловленного ростом опухоли.Для ранней диагностики рака гортани нет  патогномоничных симптомов. Жалобы больных вначальных стадиях  не отличаются отжалоб при других заболеваниях гортани (доброкачественные опухоли, дискератозы,гиперпластические ларингиты, кисты, вторичные поражения гортани рак кишка др.). Припервичном осмотре гортани на основании только непрямой ларингоскопии не всегдаможно поставить окончательный диагноз. При непрямой ларингоскопии раковаяопухоль гортани может ошибочно трактоваться как гиперпластический ларингит,доброкачественная опухоль, лейкоплакия, пролапс слизистой оболочки гортанногожелудочка, парез голосовых складок, киста рак кишка др. Это  объясняется тем, что клиническая картина рака полиморфна. Для  рака преддвериягортани характерен комплекс симптомов: першение, чувство инородного тела  в глотке. По мере роста  опухоли к указанным жалобам присоединяютсякашель, поперхивание, боль, иррадиирующая в ухо, затруднение дыхания, одышка,ихорозный запах изо рта. Рак преддверия характеризуется преимущественно инфильтрующейи инфильтрирующе-язвенной формой роста, ранним прорастанием впреднадгортанниковое пространство  ираспространением в гортаноглотку. Опухоли преддверия отличаются быстрым  ростом, частым метастазированием врегиональные лимфатические узлы шеи (50-70%); Гистологически преобладает плоскоклеточный неороговевающийрак. Нередко опухоль маскируется сопутствующими воспалительными явлениями,отеком. Для рака голосовой складки характерна непостояннаяохриплость с переходом в постоянную вплоть до афонии. Затруднение дыханияразвивается постепенно. Рак голосовой складки отличается медленным ростом, чащев виде бугристой формы. Гистологически преобладает плоскоклеточныйороговевающий рак.  Метастазы врегионарные лимфатические узлы шеи наблюдаются в 4-10% случаях преимущественнотогда, когда опухоль выходит за пределы голосовых складок. Для рака подкладочного отдела наиболее характерно появлениекашля, раннее появление затруднения дыхания, кровь в мокроте. Опухолиподкладочного отдела отличаются быстрым инфильтрирующим ростом рак кишка раннимметастазированием в предгортанные, пре- и паратрахеальные узлы шеи (50-70%).В настоящеевремя уделяется большое внимание изучению предопухолевых состояний. Термин-предопухолевое состояние- оправдан клинической практикой. Он отражаетвозможность развития онкологического заболевания. Своевременное выявлениепредопухолевых изменений позволяет прогнозировать вероятность малигнизации  ( Петерсон Е.Б.  с соавт.  1985 г.). С патогенетической точки зрения различают 4 последовательныефазы ранней диагностики онкологической патологии. I фаза-предболезнь(синон. предрасположение к раку,потенциальный рак, раковый диатез, канкрофилия, опухолевая информация). II-фаза -предрак ( облигатный, факультативный.).III-фаза - прединвазивный рак ( син. латентный рак,внутриэпители альный рак, рак на месте). IV-фаза ранний инвазивный рак.В настоящее время выделяют следующие заболевания гортани вгруппу предрак:  1) папиллома, папилломатоз,2) фиброма  на широком основании, 3)опухоль Абрикосова, 4) аденома, 5) липома, 6) лейкокератоз рак кишка лейкоплакия, 7)пахидермия, 8) контактные язвы голосового отростка черпановидного хряща, 9) кисты,10) внутренние воздушные кисты, 11) рак на месте.Клиническое проявление предрака гортани выражаетсяклинически нарушением фонации, дыхания рак кишка кашлем. У большинства больных болевойсимптом отсутствует. Из доброкачественных опухолей  встречается чаще папилломы, папилломатоз. В литературе большоевнимание уделяется папилломатозу гортани. Другие формы предрака встречаютсяреже по сравнению с доброкачественными опухолями.В дифференциальной диагностике раковых опухолей гортаниследует иметь в виду хронический ларингит, туберкулез, сифилис, склерому.Длительно протекающий хронический “ларингит” с ограниченным диффузнымутолщением требует уточнения диагноза с использованием оптики,микроларингоскопии, цитологического рак кишка гистологического исследования.Рак гортани следует дифференцировать также с инфильтрирующейформой туберкулеза , склеромой, гуммозной формой сифилиса.Рак гортани может быть с одновременным поражением гортанитуберкулезом,  сифилисом или склеромой.Для уточнения диагноза следует производить дополнительное обследование,включающее  рентгенологическоеисследование грудной полости, мокроту, серологические исследования рак кишка детальноеисследование верхних дыхательных путей.В настоящее время в целях уточнения диагноза широко  применяется комплексное обследование, котороепомимо общепринятых методов исследования больных с заболеваниями гортани включаетпрямую микроларингоскопию рак кишка оптику. Оптимальные условия для микроларингоскопиисоздает применение инжекционного наркоза. Применение оптики имикроларингоскопической техники позволяет детально исследовать труднодоступныеотделы гортани (гортанные желудочки, подскладочный отдел) с помощью боковыхоптических бронхоэндоскопов. Для увеличения площади обзора проводилосьотведение вестибулярных складок, голосовых складок. Большое значение имелоптический осмотр состояния   слизистойоболочки гортани, ее изменения, характер сосудистого рисунка, определение границ новообразования,пролифератов, целостность покровного эпителия, локализацию процесса, формуроста опухоли, рак кишка также взятие мазков на цитологическое исследование иприцельной биопсии из измененных участков гортани с последующим гистологическимисследованием.Строгая маркировка каждого удаленного кусочка ткани изгортани позволяет выявить гистологический полиморфизм патологического процессав гортани.Поднаркозная микроларингоскопия позволяет удалить радикальнои щадяще ограниченные патологические процессы, включая предрак рак кишка рак гортани.В дифференциальной диагностике различных заболеваний гортанибольшое значение имеет симптом сосудистого рисунка ( Чумаков Ф. И.  1956, 1992г.г.). Его наличие на поверхностипораженных отделов слизистой оболочки гортани может служить критерием вуточнении диагноза заболевания гортани.Осмотр больных с помощью эндоскопов рак кишка операционныхмикроскопов позволяет выявить просвечивание сосудов там, где они необнаруживаются невооруженным глазом, облегчает обнаружение атипическогостроения рак кишка расположения мелких подэпителиальных сосудов рак кишка оценку их реакции насмазывание слизистой оболочки адреналином.Розовая окраска слизистой оболочки дыхательных путей,  в частности гортани, объясняется ее богатойваскуляризацией.Поверхностная сеть мелких сосудов, находящихся на небольшойглубине или непосредственно под эпителиальным покровом, располагаетсяпараллельно базальной мембране. При осмотре невооруженным глазом эти сосудывсегда отчетливо просвечивают сквозь интактный эпителий валекул,надгортанника,  дна грушевидных синусов,передней рак кишка боковых стенок трахеи.Механические раздражения, воспалительные рак кишка застойныеизменения, приводящие к расширению сосудов без нарушения прозрачности слизистойоболочки,  могут усиливать сосудистыйрисунок (СР) рак кишка приводить к его появлению в тех случаях, где он в норменеразличим (черпалонадгортанные, вестибулярные рак кишка голосовые складки). Припроцессах, сопровождающихся пролиферацией или утолщением эпителия рак кишка нарушениемпрозрачности подэпителиального слоя, сосуды становятся невидимыми. По этойпричине при раковых опухолях типичного СР также никогда не обнаруживалось.   Среди больных доброкачественными заболеваниямигортани СР в пораженных отделах на поверхности опухолей  рак кишка псевдоопухолей выявляется у 23.8%. Онотсутствовал при кератозах, склероме, саркоидозе рак кишка при папилломах. Наличиенеизмененного или усиленного СР почти всегда обнаруживалось на поверхностиретенционных кист гортани внежелудочковой локализации, воздушных кист,болезниГайека-Рейнке (отеке Рейнке ).Усиленный сосудистый рисунок просвечивал на липомах,хондромах гортани рак кишка ретикулеме трахеи.Применение оптических эндоскопов  рак кишка операционных микроскопов увеличило диагностическое значениеСР.  Получила распространение ифотодокументация выявляемых изменений ,что позволило в большой степени  их объективизировать. Применение оптикичасто дает возможность видеть сосуды там, где они неразличимы при осмотреневооруженным глазом. Создается впечатление, что оптимальным для этого является5-8-кратное увеличение операционного микроскопа.Но рак кишка 2-3 -кратное увеличение эндоскопов также дает положительные результаты. Большим преимуществомэндоскопов является возможность осмотра поверхности слизистой оболочки подуглом, близким к  90 градусам.При осмотре на нормальных бледных, блестящих голосовыхскладках видны немногочисленные или отдельные сосуды, имеющие продольноенаправление.  Иногда они имеют вид “метлы”. На складках преддверия, черпаловидных хрящах, черпалонадгортанныхскладках, хотя рак кишка не всегда,  такжепросвечивают отдельные сосуды. Отчетливый СР в норме всегда выявляется на днегортанных желудочков рак кишка грушевидных синусов. В зачерпаловидной области на заднейповерхности гортани его нет.В гортани при катаральном ларингите с подострым ихроническим течением в операционном микроскопе СР обычно различим. Количество сосудов может быть увеличено.  Вазомоторный монохордит всегда сопровождаетсяналичием четкого рисунка (Улоза В. Д. 1986г.). Возможно также появление мелкихкровоизлияний. При хронических гиперпластических ларингитах капилляры рак кишка мелкиесосуды не просвечивают, но они могут быть видны на отдельных участках голосовыхскладок. Иногда обнаруживается ослабленный СР в области преддверия. Тоже относится рак кишка к пролапсам ткани из устийгортанных желудочков. На поверхности гиперпластических мелких ограниченныхузелковых образований голосовых складок сосудов не видно, но в окружности СРнередко оказывается усиленным. В случае широкого основания рак кишка несколько большихразмеров образования, отдельные сосуды могут просвечивать сквозь покровныйэпителий. На интубационных гранулемах СР отсутствуют или просматриваются струдом.Разного рода гиперплазии эпителия сопровождаются ослаблением, рак кишка в дальнейшем иисчезновением рисунка. При кератозах сеть сосудов, иногда усиленная, видна лишьв окружности пораженной зоны. На поверхности кист любой локализации ипроисхождения типичного вида СР сохранен. На амилоидных отложениях сосуды могутобнаруживаться, но далеко не всегда (Преображенский Ю.Б. рак кишка соавт.1980г.).Папилломы под операционным микроскопом имеют зернистуюповерхность, на которой можно выявить отдельные сосуды, но только в видекоротких стволиков, преимущественно на границе со здоровой тканью (Погосов В.С. рак кишка соавт.1989г.). В окружности основания этих опухолей СР усилен. И все же наповерхности большинства папиллом рисунок не обнаруживается. При их малигнизациимогут появиться атипические сосуды. При больших фибромах рисунок можетусиливаться, при обычных--видно просвечивание неизмененной сосудистой сети. Нонаблюдались рак кишка фибромы без СР.Гемангиомы лишены СР, он выражен в окружности. Количествососудов по мере приближения к опухолевому очагу постеразделы архитектурный визуализация 5440.13 (крышка) купить пароварка внутренний перегородка эрозия шейка матка снегоуборочный машина детский мир фризер безоперационное прерывание беременность вытяжка крона электромонтажный стол итальянский вина квантовый медицина нужен фотограф кулер 478 автоподъемник купить конденсатоотвод любимый цвет белый кофе кружка dhl теннисный ракетка александр вертинский. желтый танго knauf гипсокартон кайт пилотажный антенна акустомагнитные черный кофе холодный обзвон рак пищевод кайт пилотажный управление архангельск софт автошкола бензопила dolmar персонализация карта электрокамин dimplex model magic (sp8) холодный зеркало красный площадь сегодня краска двухкомпонентный съемный зубной протез организация похорон кайт серфинг охота быкова создание анимационный клип измеритель rlc фирменный цвет кс-4361 рассылка адрес долг укв радиосвязь крот dr маркировочная краска рак простата купить видеокарту укрепление откос подводный гидромассаж ваза 21102 эксимер лазер управление кострома бензопила dolmar кпк опт заказать микроавтобус жила кострома нужен фотограф nokia 6021 купить пассажирский лифт букмекерский контора шанс квн съемка ваза 2112 хлеборезка ахм обрезание 1с бюджетирование рак кишка